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2015 01 LUG
Tipologia di contenuto: news
Registro comunicativo:
Area di interesse: Medico

Monitorare l’asma nell’infanzia: funzionalità polmonare, reattività bronchiale e infiammazione

Articolo di revisione in cui  si valutano i metodi disponibili nella pratica clinica per la misurazione della ostruzione reversibile delle vie aeree, della iperreattività bronchiale (BHR) e infiammazione bronchiale.

In questo lavoro di revisione, si focalizza l’attenzione sui metodi disponibili nella pratica clinica per la misurazione della ostruzione reversibile delle vie aeree, della iperreattività bronchiale (BHR) e infiammazione considerati nel loro insieme marcatori di asma  e su quale sia il loro ruolo nel monitoraggio dei bambini con malattia asmatica. Si pone ancora una volta l’accento sulla possibile coesistenza di una ostruzione bronchiale persistente in bambini per altro asintomatici e di come questa situazione possa essere considerata una condizione di rischio per asma episodico severo con scarso controllo clinico.

Funzionalità Polmonare

Spirometria
Nei bambini con asma periodico la valutazione della funzionalità e uno strumento necessario per consentire una ottimale gestione della malattia asmatica e per assicurarsi il raggiungimento e mantenimento di un obiettivo terapeutico ottimale.  Una ostruzione  bronchiale significativa può essere presente infatti in bambini asintomatici. E’ stato dimostrato che bambini con ostruzione cronica hanno una minor probabilità di percepire  il sintomo dispnea rispetto a bambini con una ostruzione acuta. Per tale motivo i bambini con scarsa percezione di ostruzione cronica sono a rischio di sviluppare episodi di asma grave, associata a scarsa funzionalità polmonare.  Da questo, l’importanza di una regolare valutazione della funzionalità polmonare in bambini asmatici.  A questo scopo l’esecuzione periodica di una spirometria con valutazione della curva flusso volume, valutazione del FEV1, del rapporto FEV1/FVC e del FEF 25-75; pre e post broncodilatatore (test di reversibilità incremento > al 12% del FEV1 o di 200 ml rispetto al valore basale) sono ancora considerati il gold standard ed elementi chiave nella diagnosi di asma.  Tra questi parametri la valutazione del FEV1 è  considerato un fattore  predittivo importante nella asma cronico. Bambini con FEV1 < al 60% del predetto hanno un rischio doppio di esacerbazioni asmatiche nell’anno successivo rispetto a quelli con FEV1 > 80% del predetto.  Tra gli altri parametri spirometrici importanti, da segnalare il ruolo del FEF 25 -75, la cui riduzione rappresenta la spia di interessamento delle vie aeree periferiche, ed il rapporto FEV1/FVC la cui riduzione suggerisce una iniziale ostruzione bronchiale anche in soggetti con FEV1 nei limiti della norma.  

Picco di flusso (PEF)
La misurazione regolare del PEF è ampiamente utilizzata nel  monitoraggio domiciliare dell’asma in età pediatrica. Una sua elevata variabilità o una riduzione può  essere predittiva di scarso controllo e di possibili riacutizzazioni. Diversi gli studi clinici che hanno valutato il valore aggiuntivo apportato da misurazioni giornaliere del PEF nel controllo della malattia asmatica; tra questi, due studi randomizzati controllati non hanno mostrato che la misurazione del PEF apporti un beneficio nel controllo e trattamento dell’asma rispetto ad una gestione basata solo sui sintomi. Pertanto la misurazione del PEF non andrebbe utilizzata di routine per monitorare l’asma nei bambini

Misurazione delle resistenze delle vie aeree
Le resistenze respiratorie con la tecnica della interruzione del flusso (Rint), la oscillometria ad impulsi (IOS) e la tecnica delle oscillazioni forzate (FOT)  rappresentano le metodiche utilizzate, capaci di fornire una stima della ostruzione bronchiale, valutandola indirettamente tramite il valore delle resistenze.  Si tratta di metodiche relativamente semplici da eseguire in quanto necessitano solo di una collaborazione parziale da parte dei piccoli pazienti, quindi eseguibili anche in età pre-scolare. Benchè i dati sui valori di riferimento siano ancora limitati, si tratta di metodi riproducibili, utili nella valutazione della broncodilatazione (BDR) e della reattività bronchiale. Tuttavia saranno necessari più ampi studi longitudinali per confermare l’utilità di queste metodiche come strumento di monitoraggio di asma in età pediatrica.

Pletismografia corporea
Mentre nella maggior parte dei bambini asmatici ben controllati l’esecuzione regolare della spirometria con valutazione della  curva flusso-volume può essere considerata sufficiente per il monitoraggio della malattia asmatica, la pletismografia valutando  i  volumi polmonari ed il  grado di intrappolamento di aria (air trapping) trova indicazione nei casi di asma difficile e/o grave. Un'altra indicazione è rappresentata dallo studio di bambini asmatici obesi , in quanto la misurazione delle resistenze specifiche può essere utile nel differenziare le modifiche della funzionalità polmonare dovuta all’asma (elevate resistenze specifiche delle vie aeree) da quelle dovute alla obesità (normali resistenze  specifiche delle vie aeree ).

Iperreattività bronchiale (BHR)
Una delle caratteristiche fondamentali dell’asma è rappresentata dalla variabilità del tono bronchiale in risposta ad una varietà differente di stimoli. Lo studio della BHR mediante test di provocazione, può essere utile sia a fini di ricerca che nella pratica clinica; i test di  provocazione bronchiale possono utilizzare differenti sostanze chimiche quali l’istamina, la metacolina, il mannitolo etc… ( test non specifici diretti di provocazione bronchiale), l’inalazione di allergeni (test diretti specifici di provocazione bronchiale), stimoli come l’esercizio fisico, l’inalazione i aria fredda e l’iperventilazione con aria secca (test di provocazione bronchiale indiretti). Il test da sforzo (corsa su tapis roulant) rappresenta attualmente il più importante test per la valutazione della BHR indiretta. Una riduzione del FEV1 post esercizio rispetto al valore basale del 10% viene considerata un segno di bronco ostruzione indotta dall’esercizio fisico. Nell’esecuzione del test sarà importante attenersi a  condizioni standard definite dalle linee guida (temperatura, umidità dell’aria inalata e carico di lavoro). 

Marcatori dell’infiammazione bronchiale
Sono disponibili Biomarkers per il monitoraggio non invasivo della infiammazione bronchiale, tutta via il loro ruolo e la loro utilità nella pratica clinica di routine non è ancora chiaro. Le caratteristiche più importanti che un test deve avere  sono rappresentate dalla sicurezza, riproducibilità, ripetibilità, sensibilità al trattamento e utilità clinica globale. Il Biomarker maggiormente utilizzato è la misurazione del FeNO ossia la frazione dell’ossido nitrico esalato, esso ha una buona correlazione con il grado di eosinfilia bronchiale e tessutale polmonare. La sua misurazione è stata standardizzata per l’uso clinico in un comune orientamento della ATS e ERS. Le metodiche di analisi del FeNO in chemiluminescenza convenzionali, con dispositivi portatili e in modalità Off-line hanno dato risultati sovrapponibili in bambini con una età superiore ai 5 anni. Valori di FeNO < 20 ppb in bambini con asma non trattati con CSI, indicano una poco probabile infiammazione eosinofila ed una bassa risposta al trattamento con Corticosteroidi. Valori compresi tra 20 e 35 ppb sono considerati intermedi e quindi vanno interpretati con cautela, mentre valori elevati > a 35 ppb sono indicativi di infiammazione eosinofila. Molti studi clinici hanno focalizzato la loro attenzione circa l’utilità della  misurazione del FeNO,  per guidare il trattamento antiasmatico. Un trattamento guidato dalla sola valutazione del FeNO in bambini con asma non ha mostrato differenze tra gruppi in termini di dose cumulativa di CSI somministrati, era presente tuttavia una riduzione della BHR nel gruppo FeNO.  

Conclusioni
Emerge chiara dal lavoro di revisione, la necessità di ribadire l’importanza di eseguire almeno una valutazione annuale della funzionalità polmonare, con una spirometria per la misurazione del  FEV1. Lo studio della BHR andrebbe riservato a quei bambini  con limitazione all’esercizio fisico, con scarsa percezione dei sintomi asmatici, nei casi non responder ad un trattamento antiasmatico ben condotto  o con sintomi asmatici atipici. La disponibilità di metodiche non invasive per il monitoraggio della Infiammazione bronchiale e tra queste: la misurazione dell’Ossido Nitrico Esalato (FeNO), la valutazione della citologia sull’espettorato indotto la ricerca di mediatori della infiammazione nel condensato del respiro esalato, hanno sicuramente un ruolo, ma la loro utilità nella routine clinica rimane ancora da chiarire ed il loro uso riservato a casi selezionati.

Fonte: Alexander Moeler, Kai-Hakon Carlsen, Peter D Sly, Eugenio Baraldi et al.. (ERS TASK FORCE REVIEW) Eur. Respir rev 2015; 24:204-215

Articolo a cura di Antonio Augusto Niccoli