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- I disturbi respiratori del sonno [26.09.2018]

Tavole dedicate alla OSAS (Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno – Obstructive Sleep Apnea Syndrome).

Testo curato da Luigia Maria Brunetti
Bari – Tricase (Lecce)  U.O.C. Pediatria Dip. Materno-Infantile Az. Osp. Ente Ecclesiastico Pia Fondazione di Culto e Religione “Card. G. Panico”.

Disegni di Gery Porta


  • Il bambino che respira con la bocca aperta è un bambino che sta male e non va mai sottovalutato. Ciò infatti può essere sintomo di russamento e/o OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome-Sindrome di Apnea Ostruttiva nel Sonno). La respirazione orale determina una infiammazione dei tessuti, facilitando infezioni ed accrescimento del tessuto linfatico perifaringeo (tonsille ed adenoidi). Le conseguenze cranio-faciali della respirazione orale possono predisporre ai DRS (Disturbi Respiratori nel Sonno) e all’OSAS o aggravarli.
  • Il sonno occupa 1/3 dell’intera vita dell’uomo. Nel lattante occupa 2/3 dell’intera giornata. Il bambino necessita di almeno 9-10 ore di sonno notturno ristoratore. Purtroppo spesso questo non accade per vari motivi: risveglio precoce per potersi recare a scuola, addormentamento tardivo per l’uso di computer, di cellulari o per la visione fino a tardi della TV che è tenuta erroneamente in camera da letto, e soprattutto a causa di russamento e apnee (arresto del respiro di almeno 10 secondi). Il sonno è indispensabile per il funzionamento ottimale del corpo e per la salute.
  • Il sonno è una necessità biologica, indispensabile per la vita dell’essere umano. Esso è costituito da Sonno REM (Rapid Eye Movement-Associato a Rapidi Movimenti Oculari) e Sonno Non-REM (non Associato a Rapidi Movimenti Oculari), a sua volta suddiviso in tre fasi: fase 1 e 2 di sonno leggero, fase 3 di sonno profondo. Il Sonno REM ha una funzione importantissima nell’apprendimento, nella maturazione del sistema nervoso e nella formazione della memoria; mentre il Sonno Non-REM avrebbe la funzione di ristorare l’organismo.
  • I DRS sono frequenti nel bambino; sono al terzo posto tra le minacce per la salute, dopo il fumo e l’eccesso di peso. Essi comprendono una varietà di disturbi che vanno dal russamento all’OSAS. Il russamento è il rumore prodotto dalla vibrazione del palato molle al passaggio dell’aria attraverso uno spazio ristretto e si definisce ‘primitivo’ quando non si associa ad apnee, desaturazioni (riduzione di ossigeno nel sangue), frammentazione del sonno.
  • Nella normale respirazione durante il sonno l’aria attraversa liberamente i polmoni passando dalle vie respiratorie.
  • Nell’Apnea Ostruttiva nel Sonno le vie respiratorie collassano, impedendo all’aria di attraversare liberamente i polmoni. La Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno è un disturbo intrinseco del sonno caratterizzato da episodi prolungati di parziale ostruzione e/o ostruzione completa intermittente (Apnea Ostruttiva: blocco del flusso d’aria nei polmoni) delle alte vie che disturbano la normale respirazione notturna e la struttura del sonno. Solitamente è associato alla riduzione della saturazione di ossigeno nel sangue.
  • L’OSAS è una patologia multifattoriale cui contribuiscono fattori anatomici (anomalie cranio-faciali, mento piccolo, lingua grande, retro posizione della mandibola e della lingua, ipertrofia adeno-tonsillare, obesità) che diminuiscono il calibro delle vie aeree; fattori che aumentano la collassabilità (infiammazione delle vie aeree, alterati riflessi neurologici che coinvolgono il controllo del respiro, ipotonia: rilassamento dei muscoli della gola, sindromi genetiche come la sindrome di Down e la sindrome di Prader-Willi) oltre a fattori genetici ed ambientali.
  • I fattori di rischio per l’OSAS tendono a variare con l’età. Dopo il primo anno di vita sono rappresentati da: ipertrofia adeno-tonsillare, obesità, malformazioni del palato, malocclusioni (non corretta chiusura delle arcate dentali).
  • La causa più frequente di OSAS nel bambino (soprattutto in età pre-scolare) è l’ipertrofia adeno-tonsillare. Spesso è associata ad ostruzione nasale e rinite cronica. Una delle cause più frequenti della rinite cronica nel bambino è l’allergia. La rinite allergica è correlata con l’ipertrofia adenoidea ed i bambini con ipertrofia adenoidea hanno più frequentemente DRS.
  • Importanti nel causare ed aggravare l’ipertrofia adenoidea sono il fumo passivo e le infezioni, specie quelle virali. Rilevante è anche la qualità dell’aria che si respira. Anche le condizioni socio-economiche possono avere una influenza. Invece l’allattamento materno riduce notevolmente il rischio di russamento abituale.
  • L’obesità è in aumento in tutto il mondo sia nell’adulto che nel bambino. Va sottolineato che circa il 60/85 % dei bambini obesi rimane obeso anche nell’età adulta. L’Italia è in testa alla classifica europea dell’obesità infantile. In tale quadro allarmante, sembra che il Sud dell’Italia abbia la più alta prevalenza di bambini obesi con una percentuale che sfiora il 40%.
  • E’ stato dimostrato un aumentato rischio di sovrappeso ed obesità in bambini che dormivano poco. La riduzione delle ore di sonno può portare a prendere peso attraverso: aumento dell’appetito, più tempo a disposizione per mangiare e riduzione dell’attività fisica. Parallelamente all’aumento dell’obesità nei bambini, si osserva un aumento dell’incidenza dell’OSAS.
  • Nonostante l’eccessiva sonnolenza diurna non sia molto comune nei bambini con OSAS, rispetto agli adulti, questa è comunque più frequente in quelli obesi. I bambini obesi con OSAS mostrano maggiore stanchezza e difficoltà a rimanere svegli a scuola, in macchina o davanti alla TV.
  • Le malformazioni del palato e le malocclusioni possono favorire l’OSAS riducendo il calibro delle vie aeree. Elementi a rischio sono: retrognazia (mandibola in posizione più arretrata rispetto alla mascella), micrognazia (ridotto sviluppo della mandibola), vie aeree strette a livello faringeo, postura linguale atipica rispetto alla forma del palato ed alla distanza intermolare.
  • Sintomi notturni: russamento, apnee, sonno molto agitato con ripetuti cambi di posizione, bruxismo (digrignamento dei denti), intensa sudorazione, posizioni anomale nel sonno, enuresi secondaria (pipì a letto dopo i cinque anni di età), rifiuto di andare a letto, iperestensione del collo, incubi e gasping (tentativo di respirare senza riuscirci).
  • Sintomi diurni: irritabilità, respirazione orale, scarso rendimento scolastico, cefalea mattutina, alitosi, scialorrea (ipersalivazione), rinolalia (voce nasale), iperattività, aggressività, difficoltà di concentrazione, infezioni respiratorie ricorrenti delle vie aeree.
  • I DRS, in particolare l’OSAS, se non trattati possono portare a severe complicanze ed all’aumento della mortalità. Il bambino con OSAS è a rischio per ritardo di crescita (che tuttavia migliora dopo l’intervento di tonsillectomia), per malattie del cuore (tra cui aumento della pressione polmonare, aumento della pressione arteriosa, aumento del volume del ventricolo sinistro, aterosclerosi, patologie coronariche), oltre ad alterazioni cognitive e comportamentali, in particolare nell’ambito della memoria, dell’intelligenza (intesa anche come capacità di apprendimento e rendimento scolastico), dell’attenzione (con danno delle funzioni esecutive), iperattività, alterazioni dell’umore fino alla depressione ed una peggiore qualità di vita. Il solo russamento è stato associato all’iperattività, deficit di attenzione e problemi di comportamento.
  • La frammentazione del sonno, dovuta a microrisvegli, l’ipossiemia (riduzione dell’ossigeno nel sangue) intermittente, la variazione della pressione intratoracica che questi bambini sperimentano durante il sonno giocano un ruolo importante nel determinare le complicanze attraverso un unico modello causale: lo stress ossidativo con rilascio di radicali liberi dannosi per l’organismo e di sostanze che facilitano le infiammazioni, oltre che un aumento degli indici di infiammazione.
  • Nei bambini con OSAS è presente infatti un’infiammazione generale e locale come evidenziato dall’aumento nel sangue della proteina C reattiva (PCR), importante indice della infiammazione, che è proporzionale alla gravità dell’OSAS. La sola ricorrente vibrazione del russamento nelle alte vie respiratorie determina infiammazione localizzata con un conseguente aumento delle dimensioni delle tonsille. Possono esserci complicanze anche a livello renale, epatico e della retina.
  • Il pediatra raccoglierà una storia clinica molto dettagliata riguardante il sonno ed il russamento. Se la storia evidenzia russamento notturno o se è presente familiarità per OSAS, raccoglierà una storia più approfondita circa la presenza di apnee notturne, sonnolenza diurna, deficit di attenzione e/o iperattività, scarso rendimento scolastico attraverso, eventualmente, l’utilizzo di questionari. L’esame fisico dovrà prendere in considerazione le cause e le eventuali complicanze dell’OSAS.
  • La storia clinica e l’esame fisico hanno lo scopo di individuare i bambini che dovranno effettuare gli esami strumentali presso i centri specializzati in disturbi del sonno. Tali centri dovrebbero consentire una gestione multidisciplinare del bambino, grazie alla collaborazione di specialisti diversi ed alla dotazione di particolari strumenti che consentano una diagnosi completa.
  • Pulsossimetria notturna di almeno otto ore: è la registrazione della percentuale di ossigeno nel sangue durante la notte. Questo test è molto affidabile quando è positivo. I pazienti con esame pulsossimetrico negativo o non conclusivo richiedono una valutazione polisonnografica. Polisonnografia notturna: registrazione in continuo e simultanea di elettroencefalogramma, elettrocardiogramma, movimenti respiratori toracici ed addominali, flusso oro-nasale, percentuale di ossigeno nel sangue, elettromiogramma. La polisonnografia notturna è considerata l’esame principale (gold standard) poichè soddisfa tutti gli obbiettivi della diagnosi di OSAS.
  • L’adenotonsillectomia (rimozione delle tonsille e delle adenoidi) è il trattamento di prima scelta nella terapia dei bambini con ipertrofia adenotonsillare, tuttavia è possibile che rimanga un’OSAS meno grave nei bambini obesi e di età superiore ai sette anni.
  • L’obesità è un fattore di rischio importante di OSAS sia nell’adulto che nel bambino. La perdita di peso è da questo punto di vista un obbiettivo da perseguirsi con impegno. Essa correla con la riduzione delle apnee e delle desaturazioni. La perdita di peso va associata inoltre all’esercizio fisico che è efficace nel migliorare obesità, OSAS e diabete. Trattamento della rinite allergica: il controllo di sintomi allergici potrebbe esser di notevole importanza nella gestione medica del bambino allergico con OSAS attraverso l’uso di antistaminici per via orale.
  • L’uso dei farmaci corticosteroidi intranasali appare in grado di migliorare le capacità respiratorie e la qualità di vita dei soggetti affetti da rinite allergica ed OSAS soprattutto attraverso la riduzione della congestione nasale. Tali farmaci sono in grado di ridurre la massa adenoidea ed inibire la risposta infiammatoria. I corticosteroidi intranasali sono considerati sicuri. Vengono utilizzati come terapia di prima scelta in pazienti con OSAS lieve, nei russatori abituali e nei bambini con OSAS residua (presenza di sintomi dopo qualsiasi altro tipo di intervento terapeutico).
  • I lavaggi delle fosse nasali rappresentano un intervento utile per ridurre i sintomi dovuti all’ostruzione nasale. L’impiego delle docce nasali micronizzate ha migliorato la possibilità di eseguire una buona toilette nasale (diluizione del muco, rimozione di secrezioni, croste, micro particelle estranee, allergeni, batteri, idratazione delle mucose). L’uso di soluzioni ipertoniche sembra favorire l’eliminazione del muco che riveste le vie aeree, riduce l’edema della mucosa ed i mediatori infiammatori.
  • Importante la prevenzione ambientale per gli acari e l’eliminazione del fumo di sigaretta, tutti potenziali fattori aggravanti dell’OSAS.
  • Alla luce del ruolo fondamentale dell’infiammazione nell’OSAS, studi recenti suggeriscono l’utilizzo di agenti antiossidanti come i polifenoli contenuti nel thè verde e la vitamina C.
  • Utile terapia ortodontica in caso di OSAS moderata associata a malocclusione dentaria e palato ogivale. La terapia miofunzionale (esercizi per incrementare la forza, le dimensioni ed il tono dei muscoli oro-facciali) è un valido supporto alla terapia medica o chirurgica, soprattutto nei casi di persistenza della respirazione orale.
  • La terapia ventilatoria con pressione positiva continua ( CPAP) impedisce alle vie aeree superiori di collassare durante il sonno mantenendole aperte erogando un flusso d’aria attraverso il naso o la gola tramite una maschera. Un dispositivo simile è la BiPAP (supporto a pressione positiva delle vie aeree a due livelli – Bi level Positive Airway Pressure) che modula la pressione da alta nella inspirazione ad inferiore nella espirazione. CPAP e BiPAP rappresentano la risposta più idonea ai casi che non hanno beneficiato dell’intervento chirurgico, nei bambini con anomalie craniofaciali o nei bambini che per motivi diversi non possono essere sottoposti ad intervento di adenotonsillectomia.
  • La stanza del bambino dovrebbe essere fresca, tranquilla, confortevole. Evitare la presenza di TV, computer, cellulari. L’esercizio fisico va evitato immediatamente prima di dormire, il bagno caldo serale dovrebbe precedere di 1-2 ore l’addormentamento. Evitare nelle ore precedenti l’andare a letto di impegnarsi in attività che risultino particolarmente coinvolgenti sul piano mentale o emotivo. Coricarsi alla sera ed alzarsi al mattino in orari regolari e costanti. Importante l’allattamento al seno e non esporre i bambini al fumo passivo.
  • Una giusta quantità e qualità di sonno sono essenziali per una buona salute e soprattutto per una buona qualità di vita. E’ utile rivolgersi tempestivamente al proprio medico curante al primo sospetto di Disturbi respiratori del Sonno: una diagnosi precoce permetterà una terapia tempestiva, una riduzione della durata dei sintomi, di evitare le conseguenze di DRS e modificare la storia naturale dei DRS migliorando la qualità di vita.