Caratteristiche cliniche per la diagnosi di polmonite nei bambini di età inferiore ai 5 anni: una revisione sistematica con meta-analisi

Nei paesi in via di sviluppo, la polmonite è la principale causa di morte nei bambini di età inferiore ai 5 anni.

Sin dalla fine degli anni 1980, nei  contesti socio-economici con risorse ridotte, dove il peso della malattia è più alto, la diagnosi di polmonite si è basata sulla presenza del sintomo tosse associato a segni clinici quali, l’aumento della frequenza respiratoria in rapporto con l’età ed i rientramenti del torace, come raccomandato dall'OMS. Questa raccomandazione fu fondata su studi pubblicati alla fine del 1980 e convalidati da altri studi nel 1990 che mirarono ad utilizzare alcuni criteri clinici risultati altamente sensibili (come l’aumento della frequenza respiratoria in rapporto con l’età ), ma con una specificità piuttosto eterogenea fra i diversi studi, perché si ritenne che i vantaggi di presunte vite salvate con il trattamento antibiotico fossero superiori ai rischi di trattamenti non necessari a causa della scarsa specificità dei criteri utilizzati (Programme for the Control of Acute Respiratory Infections, WHO. Technical bases for the WHO recommendations on the management of pneumonia in children at fi rst-level health facilities. Geneva, 1991).

Da allora, nessuna grande innovazione è stata fatta nella diagnosi clinica di polmonite e nessun test affidabile, economico  e facilmente eseguibile è disponibile per identificare i bambini che potrebbero essere indirizzati, d'emblèe ad un trattamento antibiotico.

Con la rapida diffusione della resistenza agli antibiotici in tutto il mondo, è insorta una crescente preoccupazione per la prescrizione di antibioticoterapia sulla base della scarsa specificità dei criteri attualmente utilizzati per classificare le infezioni respiratorie acute. In questa revisione sistematica con metanalisi  pubblicata su THE LANCET Infectious Disease (Volume 15, No. 4, p439–450, April 2015) da un gruppo di lavoro Svizzero guidato da Clotilde Rambaud-Althaus, è stato valutato il valore predittivo diagnostico dei segni e dei sintomi clinici di malattia, nei bambini sotto i 5 anni, nella polmonite diagnosticata radiologicamente.

La qualità metodologica degli articoli selezionati per effettuare la metanalisi  è stata certificata dall'utilizzo dell’ultima versione del QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) e da una analisi statistica che ha tenuto conto della eterogeneità dei risultati oltre che della correlazione tra sensibilità e specificità dei singoli segni o sintomi clinici valutati.

Nella metanalisi, i segni clinici approvati dall'OMS negli studi degli anni 80 - 90 e cioè l'aumento della frequenza respiratoria correlata all'età (sei studi;  sensibilità aggregata 0.62, 95% CI 0.26–0.89; specificità aggregata 0.59, 95% CI 0.29–0.84) ed i rientramenti del torace (quattro studi; sensibilità aggregata 0.48, 95% CI 0.16–0.82;specificità aggregata 0.72, 95% CI 0.47–0.89) hanno mostrato scarso rendimento diagnostico.

L'aumento della frequenza respiratoria correlata all'età aveva stime più basse di performance diagnostica rispetto agli studi più datati probabilmente per la differenza dello standard di riferimento: nell'analisi la radiografia del torace è stata utilizzata come standard di riferimento, mentre nella maggior parte degli studi degli anni 80-90 lo standard di riferimento  era basato sulla valutazione soggettiva di un medico così che, probabilmente, venivano incluse anche infezioni del tratto respiratorio inferiore diversi dalla polmonite.

I valori molto eterogenei di sensibilità e specificità  riscontrati per i rientramenti del torace fanno sì che anche questo segno clinico sia considerato poco predittivo, da solo, di polmonite in quanto è un indicatore precoce di difficoltà respiratoria e può essere causato da disturbi differenti dalla polmonite come la bronchiolite.

Nell'articolo, i segni clinici con il più alto rapporto di verosimiglianza positivo erano la frequenza respiratoria maggiore di 50 respiri al minuto [1.90 (1.45–2.48)], il gemito espiratorio [1 .78 (1.10-2.88)],  i rientramenti del torace [1.76 (0.86-3.58)], e l'alitamento delle pinne nasali [1.75 (1. 20-2. 56)]. Le caratteristiche con il più basso rapporto di verosimiglianza negativo erano la tosse [(0. 30 (0. 09-0. 96)], la storia clinica di febbre [0. 53 (0. 41-0. 69)], e la frequenza respiratoria superiore a 40 respiri al minuto [(0. 43 (0. 23-0. 83)].

Le conclusioni di questo articolo suggeriscono che nessuna caratteristica clinica è sufficiente, da sola, per la diagnosi di polmonite radiologicamente diagnosticabile. Infatti, nessuna delle caratteristiche cliniche valutate ha raggiunto il livello comunemente accettato di significatività clinica (rapporto di verosimiglianza positivo> 5 per includere la diagnosi o rapporto di verosimiglianza negativo <0. 2 per escluderlo).

Purtuttavia gli autori, che hanno dimostrato che nessuna delle diverse soglie di frequenza respiratoria (valutate all'interno dei singoli studi e tra i diversi studi) è migliore di un'altra, suggeriscono che avere una soglia di 50 respiri al minuto per tutte le età sarebbe un indice più appropriato di quanto sia l'attuale raccomandazione di 50 respiri al minuto nei neonati)

La conclusione diventa quasi inequivocabile: poichè non esiste un test gold standard per la diagnosi di  polmonite batterica, è importante continuare la ricerca sul valore diagnostico combinato fra caratteristiche cliniche e semplici test, affidabili e facilmente eseguibili su biomarkers dell'ospite o su specifici patogeni attraverso nuovi studi prospettici concepiti in modo appropriato.

Fonte: Rambaud-Althaus C, Althaus F, Genton B, D'Acremont V. Clinical features for diagnosis of pneumonia in children younger than 5 years: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2015 Apr;15(4):439-50. doi: 10.1016/S1473-3099(15)70017-4. Epub 2015 Mar 11.