1. D: Quali farmaci si usano in caso di attacco asmatico improvviso (acuto)?
R: Il farmaco principale in caso di attacco asmatico acuto deve essere in grado di aprire i bronchi, agendo sulla loro muscolatura. I farmaci di questo tipo sono detti “Broncodilatatori” o “Beta2-agonisti” e devono essere “a breve durata d’azione“. Spieghiamoci meglio! Vengono detti “Beta2-agonisti” perché agiscono su un recettore, Beta, che si trova proprio sulle cellule dello strato muscolare del bronco, facendo in modo che il muscolo si rilassi e quindi il diametro del bronco si allarghi di nuovo. Per “breve durata d’azione”, invece, si intende il brevissimo tempo che impiegano questi farmaci ad agire (pochi minuti) e l’altrettanto breve tempo in cui l’effetto sparisce (qualche ora). Il farmaco di questa categoria che viene più utilizzato è il Salbutamolo; soltanto negli adolescenti è consentito l’utilizzo del Formoterolo, che però ha anche un’azione “lenta”. I Broncodilatatori si assumono per via inalatoria (con distanziatore o per aerosol).
Farmaci da somministrare nelle terapie dell’asma
Altri farmaci che possono essere somministrati in acuto sono i Corticosteroidi (Cortisone e suoi analoghi) e l’Ipratropio bromuro, ma non devono essere somministrati prima né in alternativa ai broncodilatatori!
I Corticosteroidi vengono generalmente somministrati per via orale, in forma di compresse, mentre in casi più gravi possono essere somministrati intramuscolo o endovena. La loro azione antinfiammatoria inizia dopo qualche ora e serve contrastare e ridurre lo stato infiammatorio presente durante l’attacco di asma. Poiché sono farmaci che possono avere effetti collaterali se usati a lungo, devono essere assunti per poco tempo (giorni), finché la crisi acuta non sia risolta.
L’Ipratropio bromuro è un altro farmaco che si può somministrare per via aerosolica, insieme al broncodilatatore.L’Ipratropio bromuro contrasta l’azione di una sostanza, l’acetilcolina, che contribuisce al restringimento dei bronchi ed è perciò definito “anti-colinergico”; è importante sapere che la sua durata d’azione è breve (ore).
2. D: Quali farmaci si usano per controllare l’asma nel lungo periodo?
R: L’asma è una malattia cronica con differenti livelli di severità per la quale è necessario instaurare una terapia a lungo termine “di fondo”, ovvero protratta per diversi mesi, al fine di ottenere una stabilizzazione del quadro clinico. Per ottenere questo effetto esistono diversi farmaci, che possono essere anche utilizzati in combinazione. I farmaci principali sono i Corticosteroidi inalatori e iBroncodilatatori a lunga durata d’azione; tra gli altri farmaci vi sono gli Anti-leucotrieni e l’Anti-IgE.
I Corticosteroidi inalatori sono i principali farmaci della terapia “di fondo” dell’asma. I corticosteroidi inalatori sono utilizzati per spegnere la componente infiammatoria dell’asma. I corticosteroidi inalatori sono somministrati per via inalatoria (tramite le bombolette con distanziatore o come polvere), non vengono assorbiti nell’organismo e la loro azione è diretta esclusivamente sul polmone, per cui possono essere utilizzati per molto tempo (mesi). I corticosteroidi inalatori possono essere utilizzati da soli oppure in associazione con un broncodilatatore a lunga durata; se utilizzati da soli, il loro dosaggio varia in base alla severità dell’asma.
I Broncodilatatori a lunga durata d’azione sono chiamati così perché il loro effetto di bronco dilatazione dura molto più a lungo (anche 12 ore). I Broncodilatatori a lunga durata di azione NON sono i farmaci da utilizzare per il trattamento dell’attacco acuto di asma perché la loro azione non è immediata. I Broncodialatori a lunga durata di azione sono somministrati tramite bomboletta e distanziatore o dispositivi “a polvere”, SEMPRE in associazione ai Corticosteroidi inalatori (le bombolette o le polveri sono già in forma combinata).
Gli Anti-leucotrieni sono farmaci che si assumono per via orale (compresse o bustine) e contrastano l’azione di alcune sostanze che contribuiscono a determinare la broncostruzione bronchiale e la produzione di secrezioni. Il loro effetto terapeutico può essere variabile tra una persona e l’altra e si ottiene dopo qualche settimana.
Il farmaco Anti-IgE (Omalizumab) è un anticorpo monoclonale (anticorpi identici fra loro in quanto derivati da un solo tipo di cellula immunitaria) diretto contro le Immunoglobuline E (IgE, gli anticorpi “dell’allergia”) che viene somministrato per via sottocutanea circa 1 volta al mese. L’Omalizumab è riservato ai pazienti con maggiore severità ed è quindi un farmaco che va prescritto ed eseguito in centri specializzati nella cura dell’asma.
I distanziatori nella somministrazione del farmaco
D: Perché è necessario l’utilizzo del distanziatore?
R: L’uso dei distanziatori nasce dalla necessità di sincronizzare la somministrazione del farmaco e l’inspirazione per garantire una quota adeguata di deposizione del farmaco a livello polmonare e ridurre la deposizione a livello del cavo orale. Per questo motivo la tecnica ‘‘open-mouth’’, secondo la quale l’aerosol viene erogato verso la bocca aperta da una distanza di qualche centimetro viene ora consigliata solo come alternativa in caso di mancata disponibilità degli stessi.
D: Quali sono le dimensioni idonee per un distanziatore?
R: Un distanziatore lungo tra 13 e 20 cm dovrebbe fornire lo spazio sufficiente per la decelerazione delle particelle del farmaco incrementando così la frazione respirabile.
D: E’ necessario l’utilizzo della maschera?
R: L’utilizzo della maschera rappresenta una componente indispensabile nei pazienti più piccoli o comunque non in grado di attuare le corrette tecniche di inalazione. Una buona aderenza al viso è determinante per il successo della terapia inalatoria per questo bisogna addestrare i genitori sul corretto utilizzo. L’utilizzo di maschere morbide e flessibili sembra garantire risultati migliori.
D: A cosa servono le valvole?
R: L’uso dei distanziatori richiede comunque una coordinazione tra l’erogazione e l’inalazione. Questo problema può essere superato utilizzando distanziatori muniti di valvola a bassa resistenza che facilitano la coordinazione tra erogazione e inalazione in pazienti che respirano a volume corrente: con l’inalazione infatti la valvola si apre.
D: Come va conservato il distanziatore?
R: La corretta manutenzione del distanziatore garantisce la riduzione delle cariche elettrostatiche presenti nel distanziatore che determinano la riduzione della quantità di farmaco somministrato.
D: Come posso capire se mio figlio esegue correttamente la terapia inalatoria?
R: Qualunque dubbio riguardo una corretta tecnica di inalazione va affrontato durante le visite di controllo del bambino, durante le quali la rivalutazione della tecnica inalatoria dovrebbe essere uno degli aspetti importanti per il medico specialista.
ASMA! (Parte II)
1. D: Siamo due genitori asmatici: lo sarà anche il nostro bambino?
R: L’asma è una patologia cronica che ha una componente genetica e una componente ambientale.
La componente genetica indica che avere genitori asmatici significa essere “geneticamente” predisposti ad avere l’asma, ma non necessariamente ne condiziona la comparsa. Ugualmente un bambino può essere asmatico pur non avendo genitori asmatici.
La componente ambientale è costituita da fattori ambientali (pelo di animali, fumo di sigaretta, polvere, inquinamento, pollini, …) cosiddetti “modificabili” (diversamente da quanto accade per i fattori genetici non modificabili), quindi è possibile modificarne l’esposizione; ciò significa che è possibile evitarli e/o ridurne l’esposizione, modificando così la storia naturale dell’asma.
2. D: Il mio bambino asmatico ha effettuato le prove allergiche ed è risultato positivo per il pelo di cane/gatto. Noi abbiamo già un cane/gatto in casa: dobbiamo darlo via?
R: Il pelo degli animali può scatenare un attacco d’asma nei soggetti “sensibilizzati” all’allergene/i contenuto/i nel pelo dell’animale, cioè che mostrano prova/e allergica/che cutanee positiva/e per il pelo di cane/gatto. Tuttavia, la presenza in ambiente domestico di un cane/gatto può essere consentita con alcuni accorgimenti. Innanzitutto è possibile controllare i sintomi dell’asma con l’utilizzo della appropriata terapia con i farmaci “di fondo”, quali ad esempio i cortisonici inalatori, ai quali è possibile affiancare una terapia allergene specifico, il cosiddetto “vaccino”, che ha lo scopo di attivare e mantenere una tolleranza specifica nei confronti dell’ allergene. É inoltre molto importante ridurre nell’ambiente domestico la concentrazione degli allergeni del pelo di cane/gatto, effettuando un’accurata pulizia dei locali.
3. D: Per quanto tempo mio figlio dovrà effettuare la terapia per l’asma?
R: Per la cura dell’asma ci sono due categorie di farmaci. I primi sono i farmaci della cosiddetta terapia “di fondo”, cioè che devono essere utilizzati ogni giorno in modo continuativo; i secondi sono i farmaci della cosiddetta terapia “al bisogno”, cioè che devono essere utilizzati solo in particolari circostanze, ad esempio per la cura delle riacutizzazioni di asma.
Il cortisonico inalatorio è il principale farmaco della terapia “di fondo”, va utilizzato continuativamente, anche quando sembra che vostro figlio stia bene, perché ha lo scopo di raggiungere e mantenere lo stato di controllo dell’asma, cioè diminuire lo stato infiammatorio delle vie aeree e di conseguenza ridurre i sintomi (tosse, respiro con il fischio, difficoltà respiratoria) dell’asma ed anche di migliorare la funzionalità respiratoria (misurata con la spirometria). Quindi avere il controllo dell’asma significa ridurre il rischio di avere riacutizzazioni di asma. Purtroppo molti genitori tendono ad eseguire in modo discontinuo la terapia “di fondo”, interrompendola quando i loro figli stanno meglio o eseguendola solo quando il bambino presenta le riacutizzazioni di asma. Al contrario è molto importante seguire sempre con precisione le indicazioni del medico consultandolo prima di ridurre o modificare la terapia “di fondo”. Dopo aver raggiunto il controllo dei sintomi e della funzionalità respiratoria sarà il vostro medico a valutare quando sarà possibile ridurre o anche interrompere la terapia “di fondo”.
I farmaci broncodilatori a breve durata di azione (cioè che agiscono velocemente entro pochi minuti e mantengono la loro azione per almeno 4 -6 ore), quali ad esempio il salbutamolo, sono i principali farmaci della terapia “al bisogno”. Quindi questi farmaci devono essere immediatamente utilizzati quando il bambino presenta i sintomi dell’attacco acuto di asma (tosse, sibili, affanno, fame d’aria) conseguenti alla improvvisa e di grado variabile riduzione del diametro interno (bronco-ostruzione) delle vie aeree, perché hanno lo scopo di contrastare la bronco-ostruzione e quindi di favorire la riduzione dei sintomi.
4. D: É meglio somministrare i farmaci con il distanziatore o con l’apparecchio per aerosol (nebulizzazione)?
R: Distanziatore e Aerosol servono entrambi per effettuare la terapia inalatoria, permettendo la deposizione del farmaco direttamente a livello delle vie respiratorie, anche le più periferiche.
Il distanziatore deve essere sempre utilizzato insieme con lo spray predosato, è la modalità di somministrazione più corretta sia per i farmaci della terapia “di fondo”, quali ad esempio i cortisonici inalatori, sia per il farmaco della terapia “al bisogno”, quale ad esempio il salbutamolo, nella cura dell’attacco acuto di asma.
La nebulizzazione rappresenta un’alternativa particolarmente utile in bambini con grave riacutizzazione di asma, per i quali è necessario somministrare per via aerosolica dosi ripetute ed elevate di broncodilatatore.
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