La polmonite è un’infiammazione degli aveoli polmonari in risposta ad un “insulto”, ad esempio un’infezione. Quando sono coinvolte anche le vie aeree si può parlare di broncopolmonite. La polmonite può interessare una sola area del polmone (polmonite “lobare”) o più aree (polmonite “multilobare”).
Classificazione e tipi di polmonite, virale e batterica
Dal punto di vista clinico le polmoniti si distinguono in tipiche (sono quelle batteriche, con sintomi più importanti ed evidenti) ed atipiche (causate da virus o batteri atipici come il Mycoplasma pneumoniae, che presentano un quadro più sfumato, spesso misconosciuto,). Le polmoniti possono inoltre essere classificate in acquisite in comunità (CAP dall’inglese Community Acquired Pneumonia), ovvero infezioni polmonari contratte da individui sani al di fuori dell’ospedale o diagnosticata entro 48h dal ricovero in pazienti mai ospedalizzati nei 14 giorni precedenti, o nosocomiali (HAP dall’inglese Hospital Acquired Pneumonia), se acquisite in ospedale dopo almeno 48 ore dall’inizio della degenza. Queste insorgono comunemente in pazienti che presentano fattori predisponenti quali malattie polmonari, immunodeficienze o richiedenti supporto ventilatorio, e riconoscono un’eziologia differente, spesso legata a patogeni ospedalieri multi-farmaco resistenti.
Virus e batteri sono gli agenti che provocano la polmonite nei bambini
In età pediatrica la polmonite è tipicamente causata da un virus o un batterio, anche se in un terzo dei casi è possibile riconoscerne una eziologia mista: ad esempio un paziente con un’infezione virale (come il virus dell’influenza o Sars-CoV-2) può sviluppare una infezione batterica secondaria.
La polmonite da virus nei bambini
Nei primi cinque anni di vita, la CAP è causata prevalentemente da virus, e rappresenta una conseguenza di un’infezione delle vie respiratorie superiori. I virus più frequentemente responsabili sono il Virus Respiratorio Sinciziale, virus influenzali A e B, virus parainfluenzali, Adenovirus e Rhinovirus. Nei bambini con età superiore ai 5 anni sono più comuni le forme batteriche. L’agente eziologico più comunemente riscontrato è lo Streptococcus pneumoniae (pneumococco). Altri microrganismi coinvolti sono il Mycoplasma pneumoniae e la Chlamydia pneumoniae, meno frequentemente lo Staphylococcus aureus (principale responsabile di infezioni polmonari gravi) e l’ Haemophilus influenzae tipo b. La polmonite più raramente può essere causata da un parassita, un fungo o un lievito.
Il contagio della polmonite nei bambini e negli adulti
L’infezione della polmonite può essere trasmessa da persona a persona tramite contatto diretto con secrezioni infette (solitamente con le mani) o inalando piccole gocce nell’aria (droplets) provenienti dalla tosse o dallo starnuto di una persona infetta, soprattutto in ambienti poco ventilati e sovraffollati.
Anziani e bambini i soggetti più esposti alla polmonite
La polmonite può manifestarsi a qualsiasi età. Tuttavia, è più comune nelle persone anziane e nei bambini. Sono predisposti al contagio i bambini con sistema immunitario depresso a causa di malnutrizione, denutrizione e malattie preesistenti, come l’HIV-AIDS o il morbillo. Le persone che fumano o che sono esposte al fumo sono ad alto rischio di sviluppare polmoniti così come le persone che non si vaccinano annualmente per l’influenza e quelle non vaccinate contro lo pneumococco.
Segni e i sintomi iniziali della polmonite nei bambini e nei lattanti. Il respiro di un bambino con la polmonite
La polmonite deve essere sospettata nei bambini con febbre e sintomi respiratori quali tosse, aumento della frequenza respiratoria (tachipnea), evidente affanno (dispnea). Nei lattanti possono essere presenti sintomi come respirazione rumorosa, vomito, irritabilità. Nei bambini più grandi può essere presente talvolta dolore toracico; dolore addominale qualora l’infezione interessi un’area del polmone vicina al diaframma. Spesso i bambini presentano anche sintomi sistemici quali astenia, disappetenza e sonnolenza. All’auscultazione del torace si riscontrano tipicamente rantoli inspiratori associati comunemente ad una riduzione della penetrazione d’aria qualora la polmonite si presenti con un interessamento localizzato, soprattutto nelle forme batteriche. Nelle polmoniti virali, che inducono spesso interessamento interstiziale, i rantoli possono essere diffusi ed associati a reperto broncostruttivo/wheezing.
La diagnosi di polmonite
La diagnosi di infezione da polmonite (CAP) è essenzialmente clinica.
Nel sospetto di polmonite è indicata la rilevazione della frequenza respiratoria e della saturazione di O2 attraverso l’uso di saturimetro. Il riscontro di tachipnea e la presenza di ipossia costituiscono indicazione al ricovero ospedaliero per necessità di assistenza non possibile a domicilio. La radiografia del torace non è un esame indicato di routine. Tuttavia, in caso di dubbio diagnostico, nel sospetto di complicanza, quale versamento pleurico, o in presenza di polmoniti con un decorso protratto e non rispondenti alla terapia antibiotica, l’imaging rappresenta il gold standard diagnostico.
La radiografia del torace deve essere invece effettuata nei bambini di età prescolare che presentano un quadro febbrile persistente, in assenza di altri sintomi e di una specifica obiettività patologica. I reperti più comuni alla radiografia sono rappresentati dall’addensamento polmonare nelle CAP batteriche (con presenza di versamento pleurico nelle forme severe e/o complicate), e da un diffuso ispessimento dell’interstizio, talora con aree disventilatorie, nelle forme virali.
La tomografia computerizzata (TC) deve essere riservata alle forme gravi.
L’ecografia del torace è una metodica semplice, sicura e eseguibile in età pediatrica. In corso di polmonite è possibile vedere addensamenti (anecogeni) o in caso di interessamento interstiziale sono evidenziabili le linee B. Un esame ecografico negativo, tuttavia, non esclude un quadro di polmonite.
La prescrizione di esami ematici (emocromo e indici di flogosi) è indicata solo per le forme protratte o moderate/gravi in quanto, come segnalato da revisioni sistemiche della letteratura, nessun accertamento di laboratorio offre informazioni decisive ai fini della diagnosi e quindi della terapia.
L’esecuzione di accertamenti microbiologici specifici non è raccomandata nelle forme di CAP gestite a domicilio in quanto, fornendo risultati tardivi, non risulta utile per la pianificazione iniziale della terapia. Chi necessita di ricovero viene invece sottoposto a dei test per i virus e batteri più comuni, solitamente mediante tampone nasale oppure tramite esami del sangue. Non sempre però si riesce ad identificare l’gente patogeno di malattia. In caso di mancato miglioramento clinico, infezione severa o elevato rischio di infezione non comune, potrebbe rendersi necessario il ricorso alla broncoscopia flessibile.
Trattamento, cura e terapia per la polmonite
La terapia della polmonite si basa sulla presentazione clinica del paziente e sull’agente eziologico. L’approccio usuale prevede la prescrizione di antibiotici efficaci contro i più comuni batteri, dal momento che le CAP sono per lo più causate da differenti agenti microbici, spesso clinicamente sovrapponibili, con dati radiologici e di laboratorio poco specifici. In alcuni casi potrebbe rendersi necessario il ricorso ai corticosteroidi sistemici ed all’ossigenoterapia in caso di persistente desaturazione in aria ambiente. Nei bambini di età compresa tra i 2 mesi ed i 5 anni di età, l’antibiotico di prima scelta è l’amoxicillina (associata o meno all’ acido clavulanico),poichè l’agente batterico dominante è lo Streptococcus pneumoniae.
Nei bambini di età superiore ai 5 anni, pur rimanendo elevato il rischio di CAP causata dallo pneumococco, aumenta anche il rischio di un’infezione causata da germi atipici, pertanto l’antibiotico di prima linea è il macrolide. Nel sospetto clinico ed epidemiologico di una polmonite da patogeno intracellulare, e nei casi di persistenza della febbre o solo parziale miglioramento clinico dopo 48-72 ore di terapia, è raccomandata l’associazione di di un secondo antibiotico, ad esempio un macrolide. Nelle CAP non complicate ed in remissione completa e nelle quali sia stata eseguita la radiografia, non vi è indicazione alla ripetizione di quest’ultima. La radiografia del torace andrà eseguita nuovamente in caso di interessamento lobare completo, CAP non risoltasi o a risoluzione parziale.
Quando è necessario il ricovero dei bambini affetti da polmonite
Il 90% dei bambini con polmonite può essere trattato a domicilio a casa. Il ricovero per la cura della polmonite è indicato in tutti i neonati al di sotto dei 6 mesi di vita, quando presentano sintomi febbrili ed ipossiemici, poiché affetti verosimilmente da una CAP di eziologia batterica. L’ospedalizzazione è inoltre raccomandata nelle forme che non abbiano risposto a terapia antibiotica empirica di primo livello, nel sospetto di complicanze a livello polmonare (versamento pleurico o empiema, ascesso polmonare, polmonite necrotizzante) o secondarie alla diffusione sistemica dell’infezione (ascessi del SSN, endocardite, artrite, setticemie, sindrome uremico- emolitica) e qualora siano presenti i seguenti fattori:
- dispnea moderata- grave con tachipnea secondo l’età;
- saturazione di ossigeno <90-93% in aria ambiente;
- febbre persistente oltre le 72 h dall’inizio della terapia antibiotica;
- alterazioni dello stato di coscienza;
- disidratazione, vomito, incapacità di assumere farmaci e liquidi per bocca;
- fattori di rischio preesistenti (immunodeficit, cardiopatie, pneumopatie croniche, prematurità);
- scarsa compliance genitoriale.
I vaccini per la prevenzione della polmonite
Le CAP rappresentano una manifestazione o una complicanza relativamente comune di malattie infettive dell’infanzia che possono essere prevenute attraverso la vaccinazione. In Italia esistono diversi vaccini preventivi contro la polmonite da Streptococcus pneumoniae. Il vaccino coniugato 13-valente è efficace contro i 13 ceppi responsabili della maggior parte delle infezioni più gravi e viene somministrato ai lattanti e ai bambini fino ai 5 anni di età. Il vaccino polisaccaridico 23- valente viene invece utilizzato prevalentemente negli adulti o nei bambini con fattori di rischio. Inoltre sono di recente introduzione il vaccino 15-valente e quello 20-valente. Un altro vaccino il cui impiego ha determinato un’ampia riduzione della prevalenza delle CAP è quello contro l’Haemophilus influenzae. Seppur non obbligatorio, ma fortemente consigliato in categorie di pazienti a rischio, anche il vaccino antinfluenzale si è rilevato efficace nel ridurre l’incidenza della polmonite causata dal virus influenzale.
Autore: Giulia Bertolucci, MD
Revisore: Maria E. Di Cicco, MD; Sara Manti, PhD.
Ultimo aggiornamento: 2024
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